傅贤波    北京大学第三医院外科

随着我国生活水平的提高，饮食结构的改变，胆囊结石的发病率逐年增高。据不完全统计，40岁以上的人群发病率为6%～10%，60岁以上人群发病率高达10%～20%。不少胆囊结石朋友很奇怪，因为觉得自己身体一直很好，没什么不适，连胃病都没得过。确实，有近一半的胆囊结石患者是终身无症状，这就是所谓的无症状胆囊结石患者。有些朋友平常有时饭后上腹饱胀，消化不良，打饱嗝，厌油，自认为是胃病，吃点胃药有时也能管点事，但总断不了根，其实这些都是胆囊结石所造成的慢性胆囊炎表现。不仅如此，有些曾因胃部发作性剧烈疼痛，诊断为“胃痉挛”，有些因夜间阵发性上腹部剧烈疼痛被诊断为“溃疡病”，更有些因上腹部疼痛范围较广，牵涉至前胸，加之中老年朋友又多有心电图异常，更误诊为“心绞痛”，“心肌梗死”。对这些中老年朋友，查出胆囊结石倒是好事，可以使原来错误的诊断纠正过来。其实，所谓的“胃痉挛”、“溃疡病”、“心绞痛”、“心肌梗死”都是胆绞痛的表现，系胆囊内小结石因活动卡在狭窄的胆囊颈部所致。

这些患者由于已有过胆绞痛发作，因此处理上要比那些无症状胆囊结石朋友积极些。不管你目前是否有无不适，都应到胆石专家门诊作进一步检查。体检毕竟是一种过筛式检查，比较粗糙。其他如胆囊结石数目、大小、胆囊壁厚度、是否光滑？肝内外胆道是否扩张，有无结石？胆囊功能如何？与胆道密切相关的胰腺有无疾患等一系列这些问题，只靠体检Ｂ超是远远不够的。随着胆石成因的深入了解，口服药物溶石已有30余年历史，也需对胆囊的胆石的化学性质作进一步了解。因此作一次全面的肝胆胰Ｂ超及口服胆囊造影，甚至胆囊ＣＴ、核磁共振（MRCP）是很必要的。从上，大家可以看到，同样都是胆囊结石，表现可是五花八门，有的无症状，有症状的也有轻有重。因此处理上也因人而异，只有通过对胆囊功能、胆石大小、数目、化学性质以及整个胆道的全面了解，才能决定对每一个胆囊结石朋友采取什么样的治疗方案，实现胆囊结石的治疗个体化。

胆囊结石的治疗可以有两种方法：非手术疗法（溶石，控制结石发展、增大、增多，减缓症状的发生频率和强度），与手术疗法（胆囊切除）。是否手术主要根据患者的症状，即结石对患者的影响有多大？胆绞痛、急性胆囊炎是否频繁发作？是否有过梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎？而不是结石的大小和数目。

流行病学调查表明，症状性胆囊结石仅占全部胆囊结石的10%，而无症状或仅有轻度胃肠道消化不良症状的患者，在20年后仍有60%~70%的病人仍为无症状，预防性胆囊切除术没有必要。也就是说，三分之二的病人在今后的20年内可以与胆囊结石和平共处，相安无事。但可以通过口服溶石药物控制结石的发展、增多、增大和产生症状。除非您近期出国或您居住生活工作地点较偏僻，交通闭塞，怕一旦胆绞痛发作，看病诸多不便而出现危险，预防性胆囊切除术也是可以考虑的。

口服溶石，就是通过口服药物将胆囊内结石慢慢溶解掉，随胆汁而排除，病人最乐於接受。胆囊内结石80%以上为胆固醇结石，对无症状，胆石症状轻微，手术高危的老年人适合口服溶石治疗。但并不是所有病人都适合。需要专业医师根据胆囊功能，胆石化学性质、大大小、数目来选择。胆石按其化学成分基本上可以分成两大类，以胆固醇为主的胆固醇类结石和以胆色素为主的胆色素类结石。目前溶石还只限于胆固醇类结石，药物为熊去氧胆酸（UDCA）和牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）。目前还没有口服药物溶解胆色素类结石，但应用熊去氧胆酸类药物控制其发展（增大、增多）和症状的发生是可行的。那么没开刀，结石没取出来，怎么知道结石是胆固醇还是胆色素类结石？通常通过口服胆囊造影，有经验的专科医师可分辨出。在直立位照相时，胆固醇结石由于比较轻而可以漂浮在上方。然而这种漂浮性结石仅占15～20%，加之目前缺乏胆囊造影药物，很多医院已不能做此检查。CT平扫胆囊判断胆石性质比较准确，但也需由专业医师来确定。

适合口服溶石的胆石直径不要超过1.5cm，最好是0.5cm以下。一般＜0.5cm的结石全溶小、数目来选择。胆石按其化学成分基本上可以分成两大类，以胆固醇为主的胆固醇类结石和以胆色素为主的胆色素类结石。目前溶石还只限于胆固醇类结石，药物为熊去氧胆酸（UDCA）和最新进口的溶石速度较快的牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）。目前还没有口服药物溶解胆色素类结石，但应用熊去氧胆酸类药物控制其发展（增大、增多）和症状的发生是可行的。那么没开刀，结石没取出来，怎么知道结石是胆固醇还是胆色素类结石？通常通过口服胆囊造影，有经验的专科医师可分辨出。在直立位照相时，胆固醇结石由于比较轻而可以漂浮在上方。然而这种漂浮性结石仅占15～20%，加之目前缺乏胆囊造影药物，很多医院已不能做此检查。CT平扫胆囊判断胆石性质比较准确，但也需由专业医师来确定。

适合口服溶石的胆石直径不要超过1.5cm，最好是0.5cm以下。一般＜0.5cm的结石全溶需服药6月左右，0.5～1.0cm结石则需服药一年。因此口服溶石比较费时间，常需服药6月以上，熊去氧胆酸已应用30余年，国内外的临床报告证实溶石疗效肯定，没有出现严重的副作用报告。不但不会使肝脏转氨酶升高，近年还应用于慢性肝炎的治疗。在严格挑选病人，足够的剂量，充足的疗程下，全溶率可达40%～50%，部分（＞50%）的溶解可达70%。

牛磺熊去氧胆酸（商品名：滔罗特，意大利贝斯特大药厂生产）因为化学结构上比熊去氧胆酸多一个牛磺酸，溶解胆固醇能力大大增强。1995年开始意大利临床报告其溶石效果优于熊去氧胆酸。2006年，经过我国临床验证，证实其溶解胆固醇结石的有效性和安全性，2007年获得我国药物和食品监督管理局的进口药物批准文号，开始在全国临床应用，为21世纪我国新一代溶解胆固醇结石药物。小结石3个月见效，6个月大部分溶解率接近70%。

特别需强调的是口服溶石成功不仅取决经治医师准确选择病人，患者长期坚持配合治疗更是成功的关键。若没有每一位胆囊结石朋友的配合，再高明的医师，再有效的药也是无济于事。

对无症状的胆囊结石不治疗不管它，会不会结石越来越多，越长越大？对结石太大，胆色素类结石，不是溶石适应证的病人怎么办？确实，胆囊内有了结石就意味着体内一些物质如胆固醇、胆汁酸盐和胆红素、钙存在着代谢紊乱。胆石的形成是胆汁内一些不易溶解的成分如胆固醇、胆红素太多，超过胆汁中帮助溶解的成分--胆汁酸盐的溶解能力所致。胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是储藏胆汁的器官。因此，结石虽长在胆囊，但原因在肝脏。肝脏分泌胆汁容易形成结石，医学上称为“致石”或“成石胆汁”。正是胆囊的储存浓缩功能，使肝胆汁变稠并为胆石形成提供场所。发现胆囊有结石后，不予以治疗，不中断成石的环节，不改变机体容易形成结石的环境，那么结石的发展是不可避免的。结石将会逐渐增多增大，逐渐充满整个胆囊。不过这个过程是十分缓慢的。但也因人而异，肥胖、糖尿病、高血脂等胆囊结石高危因素将加速这个过程。因此对结石很大，很多，胆色素类结石，不合适溶石治疗的病人，口服牛磺熊去氧胆酸或熊去氧胆酸中断成石环节，控制结石的发展和症状的发生也是不错的选择，只是采取较低的预防剂量就可以了。

是否需作手术取决：1、胆绞痛，胆囊炎发作是否频繁；2、是否有过胆道并发症如梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎等。对这一类患者建议在积极抗炎治疗一段时间后手术。将胆囊内结石连同胆囊一并清除。这样便可一劳永逸，再也不用提心吊胆过日子，不用再担心害怕什么时候胆石病发作痛起来，什么美食佳肴也不敢吃，哪儿也不敢去。

胆囊切除术是中等手术，并不复杂，一般来说是安全的。随着微创外科的迅速发展，现在已经在大城市的全国几乎各医院甚至一些县级医院都已经能开展腹腔镜胆囊切除术。手术时不需在肚子上作一大切口，只需在肚脐下及右肋骨缘下分别作0.5cm～1.0cm共四个戳孔，然后向腹腔送入腹腔镜及精细的，特别设计的手术器械，手术者通过眼手配合看着电视屏幕就能完成手术。病人在全身麻醉下完成手术，完全无痛苦。术后，戳孔仅需用四条“创可贴”盖上即可。手术创伤小，腹腔干扰少，出血少，恢复快。第二天即可恢复饮食和行走，第三天即可出院回家。由于没有腹壁切口，也就看不到原来开腹手术后肚子留下一条难看的长长的瘢痕。在随着生活水平提高，对美有着强烈追求的今天，腹腔镜胆囊切除术更具美容价值。

目前有少数医院施行“微创内镜保胆取石术”，只是通过手术取出结石，保留胆囊，符合保留器官功能的微创理念，符合病人的心理。然而由于胆囊的存在，肝脏成石原因依存，慢性胆囊炎的症状仍会发生，术后结石复发率较高，术后需口服牛磺熊去氧胆酸或熊去氧胆酸预防结石的复发。目前尚无大宗的病例，长期（超过10年）的随访报告证实其可靠的疗效。